Förderung von Aktivität, Unabhängigkeit und Stabilität bei früher Demenz und leichter kognitiver Beeinträchtigung (PrAISED): randomisierte kontrollierte Studie

ZielsetzungBestimmung der Wirksamkeit einer Übungs- und funktionellen Aktivitätstherapie bei Erwachsenen mit früher Demenz oder leichter kognitiver Beeinträchtigung im Vergleich zur üblichen Pflege.

DesignRandomisierte kontrollierte Studie.

EinstellungHäuser und Gemeinden der Teilnehmer an fünf Standorten im Vereinigten Königreich.

Teilnehmer365 Erwachsene mit früher Demenz oder leichter kognitiver Beeinträchtigung, die zu Hause lebten, sowie Familienmitglieder oder Betreuer.

Intervention Die Intervention „Förderung von Aktivität, Unabhängigkeit und Stabilität bei früher Demenz und leichter kognitiver Beeinträchtigung“ (PrAISED) war ein speziell entwickeltes, demenzspezifisches Rehabilitationsprogramm mit Schwerpunkt auf Kraft, Gleichgewicht, körperlicher Aktivität und der Ausführung von Aktivitäten des täglichen Lebens maßgeschneidert und fortschrittlich und geht auf das Risiko und die psychologischen Bedürfnisse von Menschen mit Demenz ein. Über einen Zeitraum von 12 Monaten wurden bis zu 50 Therapiesitzungen durchgeführt. Die Kontrollgruppe erhielt die übliche Pflege sowie eine Sturzrisikobewertung. Im Zuge der Covid-19-Pandemie wurden die Abläufe angepasst.

Hauptzielparameter Der primäre Endpunkt war die Bewertung der vom Betreuer (Informanten) gemeldeten Behinderungsbeurteilung für Demenz 12 Monate nach der Randomisierung. Sekundäre Ergebnisse waren selbstberichtete Aktivitäten des täglichen Lebens, körperliche Aktivität, Lebensqualität, Gleichgewicht, funktionelle Mobilität, Sturzangst, Gebrechlichkeit, Kognition, Stimmung, Belastung des Pflegepersonals, Inanspruchnahme von Dienstleistungen im Alter von 12 Monaten und Stürze zwischen dem 4. und 15. Monat.

Ergebnisse 365 Patiententeilnehmer wurden randomisiert, 183 in die Interventionsgruppe und 182 in die Kontrollgruppe. Das Durchschnittsalter der Teilnehmer betrug 80 Jahre (Bereich 65–95), der mittlere Montrealer kognitive Bewertungswert lag bei 20 von 30 (Bereich 13–26) und 58 % (n=210) waren Männer. Die Interventionsteilnehmer erhielten durchschnittlich 31 Therapiesitzungen (Interquartilbereich 22–40) und gaben an, jede Woche durchschnittlich 121 Minuten PrAISED-Training absolviert zu haben. Primäre Ergebnisdaten lagen für 149 Interventions- und 141 Kontrollteilnehmer vor. Die Werte auf der Skala zur Beurteilung der Behinderung bei Demenz unterschieden sich nicht zwischen den Gruppen: angepasste mittlere Differenz –1,3, 95 %-Konfidenzintervall –5,2 bis 2,6; Cohens d-Effektgröße –0,06, 95 %-Konfidenzintervall –0,26 bis 0,15; P=0,51). Obere 95 %-Konfidenzintervalle schlossen kleine bis mäßige Auswirkungen auf alle Ergebnismaße aus. Zwischen dem 4. und 15. Monat erlitt die Interventionsgruppe 79 Stürze und die Kontrollgruppe 200 Stürze (bereinigtes Inzidenzratenverhältnis 0,78, 95 %-Konfidenzintervall 0,5 bis 1,3; P = 0,3).

Abschluss Das intensive PrAISED-Programm aus Bewegung und funktionellem Aktivitätstraining verbesserte weder die Aktivitäten des täglichen Lebens noch die körperliche Aktivität noch die Lebensqualität. Stürze reduzieren; oder andere sekundäre Gesundheitszustandsergebnisse trotz guter Akzeptanz verbessern. Zukünftige Forschungen sollten alternative Ansätze zur Aufrechterhaltung der Leistungsfähigkeit und des Wohlbefindens von Menschen mit Demenz in Betracht ziehen.

TestanmeldungISRCTN-Registrierung ISRCTN15320670.

Demenz führt zu einem fortschreitenden Verlust der Fähigkeit im täglichen Leben und bei körperlicher Aktivität. Mehrere Mechanismen führen zu Funktionsverlust, darunter kognitiver und neurologischer Verfall, Komorbiditäten, akute Erkrankungen, Verletzungen, Delirium, Inaktivität, Dekonditionierung und Einschränkung der Möglichkeiten, insbesondere wenn Menschen unter Stigmatisierung leiden oder Familienmitglieder sich Sorgen um die Sicherheit machen. Demenz (und eine mögliche Vorstufe, eine leichte kognitive Beeinträchtigung) birgt ein erhöhtes Risiko für Krisen, einschließlich akuter körperlicher Erkrankungen, und ein doppelt so hohes Risiko für Stürze.12345 Jedes Jahr stürzen 60–80 % der Menschen mit Demenz.12345

Die Prävalenz von Demenz nimmt mit zunehmendem Alter exponentiell zu, wobei 20 % der 80-Jährigen betroffen sind.67 Ein ähnlicher Anteil leidet an leichten kognitiven Beeinträchtigungen.67 Es wird erwartet, dass sich die Prävalenz in den nächsten 30 Jahren verdoppeln wird.8 Demenz ist eine der Hauptursachen für Abhängigkeit – das Bedürfnis nach Hilfe von anderen Menschen. Dadurch entsteht eine hohe Nachfrage nach Gesundheits- und Sozialdiensten, Familien und anderen informellen Betreuern.9 Die englische Nationale Demenzstrategie betont die Bedeutung einer frühzeitigen Diagnose und das Ziel, gut mit Demenz zu leben.10 Zu den Gründen für die Diagnose von Demenz gehört der rechtzeitige Zugang zu Medikamente zur Verbesserung der kognitiven Fähigkeiten und Therapien zur kognitiven Stimulation, deren Auswirkungen jedoch gering sind.1112 Kommentatoren haben auf einen relativen Mangel an verfügbaren therapeutischen Interventionen hingewiesen.13 Sport wurde als Mittel zur Verhinderung oder Verlangsamung des Fortschreitens der Demenz vorgeschlagen14, hat sich jedoch gezeigt Studien zeigten nur geringe Auswirkungen auf die globale Kognition.15161718 Einige Hinweise deuten darauf hin, dass es den Leistungsabfall bei Aktivitäten des täglichen Lebens verlangsamen oder Stürze verhindern könnte.151819

In dieser Studie stellten wir die Hypothese auf, dass eine auf Bewegung basierende, funktionell ausgerichtete Rehabilitation die physische Reserve verbessern, die sichere Ausführung von Aktivitäten fördern, Stürze reduzieren und die Genesung von interkurrenten Krankheiten oder Verletzungen bei Menschen mit früher Demenz oder leichter kognitiver Beeinträchtigung verbessern und somit die Aktivitäten des Alltags verbessern würde Leben. Um diesen Ansatz zu entwickeln und zu bewerten, führten wir ein Forschungsprogramm durch.20 Wir entwickelten eine demenzspezifische Therapieintervention namens Promoting Activity, Independence, and Stability in Early Dementia and milde kognitive Beeinträchtigung (PrAISED).21 Die Zielgruppe waren Menschen mit relativ milder Demenz Beeinträchtigung, die die Fähigkeit zur Teilnahme, zum Lernen, zur Verhaltensänderung und zur Entwicklung neuer Routinen bewahrt hat und dadurch von dem Programm profitieren könnte. Zuvor haben wir eine dreiarmige Machbarkeitsstudie mit 60 Teilnehmern durchgeführt, in der wir die PrAISED-Intervention mit Supervision über einen Zeitraum von 12 Monaten im Vergleich zu einem reduzierten Zeitplan mit dreimonatiger Supervision und einer Kontrollbedingung bewertet haben. Wir fanden heraus, dass die Durchführung und Forschung der Intervention machbar war und es Vorteile bei den Ergebnissen im Hinblick auf Gleichgewicht und Mobilität gab, dass jedoch die meisten Teilnehmer zur Aufrechterhaltung der Therapietreue eine fortlaufende Überwachung benötigten.212223 In der aktuellen randomisierten kontrollierten Studie haben wir unter anderem die Wirksamkeit der PrAISED-Intervention ermittelt , Aktivitäten des täglichen Lebens, Stürze, körperliche Aktivität und Lebensqualität.

Wir führten eine multizentrische, individuell randomisierte (1:1), stratifizierte, pragmatische, randomisierte, kontrollierte Parallelgruppenstudie durch.24 Aufgrund der Covid-19-Pandemie wurde die Rekrutierung zwischen März und September 2020 unterbrochen und es wurden Anpassungen bei der Durchführung vorgenommen.

Ausgebildete Forscher an fünf Standorten in England rekrutierten Teilnehmer über Gedächtniskliniken der Sekundärversorgung (Demenz-Diagnosedienste), Register allgemeiner Praxen, Demenz-Selbsthilfegruppen und das Register „Join Dementia Research“ des National Institute for Health and Care Research. Die Intervention wurde in den Häusern der Teilnehmer und in lokalen Gemeinden durchgeführt.

Die Teilnehmer der Patienten waren älter als 65 Jahre, hatten die Diagnose einer frühen Demenz oder einer leichten kognitiven Beeinträchtigung, waren bereit, ein Trainingsprogramm zu absolvieren und hatten ein Familienmitglied oder einen Betreuer, der den Teilnehmer kannte und für mindestens eine Stunde wöchentlichen Kontakt sorgte persönlich oder per Telefon bzw. Internet und war bereit, als Informant aufzutreten. Die Diagnose einer Demenz oder einer leichten kognitiven Beeinträchtigung basierte auf den Kriterien des Diagnostic and Statistical Manual DSM-5, einschließlich der Bildgebung des Gehirns, in Gedächtniskliniken. Die von uns berichteten neuropsychologischen Tests wurden für die Zwecke der Studie durchgeführt und nicht zur Diagnose herangezogen. Wir haben den leichten Schweregrad als einen Montrealer kognitiven Beurteilungswert von 13–25 operationalisiert. Die Teilnehmer mussten in der Lage sein, ohne menschliche Hilfe zu gehen; in der Lage sein, auf Englisch zu kommunizieren; über ausreichende Seh-, Hör- und Geschicklichkeit verfügen, um neuropsychologische Tests durchzuführen; über die geistige Fähigkeit verfügen, eine Einwilligung zu erteilen, wie von einem Studienforscher beurteilt; und stimmte der Teilnahme zu. Die Betreuer beteiligten sich aus eigenem Recht und ihre Zustimmung wurde separat eingeholt.

Zu den Ausschlusskriterien gehörten die Diagnose einer Lewy-Körperchen-Demenz, eine Komorbidität, die die Teilnahme verhinderte (z. B. schwere Atemnot, Schmerzen oder schwere neurologische Störung), eine voraussichtliche Nichtverfügbarkeit im nächsten Jahr (z. B. Umzug, längerer Urlaub) oder eine Lebenserwartung von weniger als einem Jahr Jahr.

Der Studiendatensatz umfasste mehrere Gesundheitszustandsmessungen, wie es für eine komplexe Interventionsstudie angemessen ist.252627282930 Der Grundgedanke bestand darin, eine Reihe glaubwürdiger Prädiktor-, Mediator-, mittlerer und distaler Gesundheitszustandsergebnisse zu messen, darunter Aktivitäten des täglichen Lebens, Stürze, Gleichgewicht, Mobilität, Gebrechlichkeit, exekutive Funktion, Stimmung, Belastung der Pflegekräfte und Lebensqualität.

Zu den Basisdaten gehörten persönliche Merkmale, Medikamente, Kranken- und Sturzanamnese, Aktivitäten des täglichen Lebens (Behinderungsbewertung für Demenz-Skala31 und Nottingham-Skala für erweiterte Aktivitäten des täglichen Lebens32), Kognition (Montreal Cognitive Assessment Scale (MoCA)33), verbale Sprachkompetenz bei der Benennung von Tieren, Cambridge neuropsychological test Automated Battery (CANTAB),34 Stimmung (Krankenhausangst- und Depressionsskala35), Apathie-Bewertungsskala,36 körperliche Aktivität (Longitudinal Aging Study of Amsterdam Physical Activity Questionnaire3738), Schrittzahl (Misfit Shine Beschleunigungsmesser), Selbsteinschätzung und Proxy bewertete Lebensqualität (DEMQOL,39 DEMQOL-U,40 und EuroqoL EQ-5D-3L41), Angst vor Stürzen (Short Falls Efficiency Scale-International42), Gebrechlichkeit (SHARE (Survey of Health, Ageing, and Retirement in Europe) Gebrechlichkeit Instrument43), Gleichgewicht (Berg-Balance-Skala44), Mobilität und Fähigkeit zur geteilten Aufmerksamkeit (geplant und los, Doppelaufgabe getimt und los45), Handgriffstärke (Camry EH101 elektronisches Handdynamometer), Ressourcennutzung im Gesundheits- und Sozialwesen für Patienten und Betreuer (Kundenbelegbestand46), Betreuerstamm (Betreuerstammindex47) und gesundheitsbezogene Lebensqualität des Betreuers (EQ-5D-5L). Verbaler Sprachfluss, Apathie und automatisierte Batteriemessungen im neuropsychologischen Cambridge-Test waren als Marker für die exekutive Funktion gedacht, die mit dem Risiko von Stürzen verbunden ist und sich Berichten zufolge durch Trainingsinterventionen verbessert.48495051

Die Intervention wurde gemäß einem Handbuch52 (TIDieR-Checkliste, siehe ergänzender Anhang 1) vom National Health Service und anderen lokalen Gesundheitsdienstleistern durchgeführt. Zentral ansässige Forschungstherapeuten schulten die Kliniker. Dazu gehörten ein zweitägiger Einführungskurs, eine Zwischenkonferenz zur Auffrischung und wöchentliche Telefonkonferenzen, um Probleme zu besprechen, Lösungen auszutauschen und die Grundprinzipien von PrAISED zu stärken.

Die Entwicklung und der Inhalt der PrAISED-Intervention wurden veröffentlicht.215253 Die Teilnehmer des Interventionsarms erhielten ein individuell zugeschnittenes Programm, das körperliche Übungen (d. h. progressives Kraft-, Gleichgewichts- und Dual-Task-Training5455565758) und funktionelle Aktivitäten (d. h. Aktivitäten des täglichen Lebens) umfasste ein Element körperlicher Aktivität, wie zum Beispiel Einkaufen gehen),5960 Einbindung in das Gemeinschaftsleben (z. B. durch Beschilderung von Übungskursen und -einrichtungen), Risikobereitschaft (positive Risikobereitschaft),61 und Umweltbewertung (Zugänglichkeit und Sicherheitsprobleme zu Hause). Die Teilnehmer erhielten über einen Zeitraum von 12 Monaten bis zu 50 Heimtherapiesitzungen von einem multidisziplinären Team aus Physiotherapeuten, Ergotherapeuten und Rehabilitationshelfern (Assistenzärzten). Die Sitzungen dienten dazu, Übungs- und Funktionsaktivitäten zu lehren und zu überwachen, den Fortschritt zu überwachen und das Programm anzupassen und weiterzuentwickeln. Bei der Durchführung wurde ein speziell entwickeltes Verhaltensänderungsmodell verwendet.23626364656667 Die Intervention wurde auf individuelle Fähigkeiten, Komorbiditäten, Interessen und Ziele zugeschnitten, wobei ein Stratifizierungstool verwendet wurde, um die Häufigkeit der Intervention zu bestimmen und es den Teilnehmern zu ermöglichen, das Programm aufrechtzuerhalten.52 Die Teilnehmer wurden ermutigt, ihr Programm durchzuführen für mindestens drei Stunden pro Woche, basierend auf früheren Forschungsergebnissen zur Verbesserung von Stürzen und Führungsfunktionen.4849506869 Familienmitglieder oder Betreuer wurden ermutigt, nach Möglichkeit zu unterstützen oder teilzunehmen. Der Umfang der Supervision wurde reduziert (d. h. im Laufe der Zeit immer seltener), um die Gewohnheitsbildung und die Förderung selbstgesteuerter Übungen und Aktivitäten zwischen den beaufsichtigten Sitzungen und nach Abschluss des Programms zu fördern. Die Besuche dauerten etwa eine Stunde und umfassten zwei Therapeutenbesuche wöchentlich für drei Monate, einen Besuch wöchentlich für drei Monate, einen Besuch alle zwei Wochen für drei Monate und einen Besuch monatlich für drei Monate. Die Intervention änderte sich im Verlauf des Programms. Die Therapiesitzungen sollten persönlich stattfinden. Die Teilnehmer wurden ermutigt, gemeinschaftliche Aktivitäten und Einrichtungen wie Übungsgruppen, Fitnessstudios oder Schwimmen in Anspruch zu nehmen, um sich weiterhin sportlich zu betätigen.

Die Kontrollintervention bestand aus einer Beurteilung und Beratung zur Sturzprävention nach dem Vorbild der üblichen Sturzpräventionsversorgung, die einen ersten Therapiebesuch zur Beurteilung und bis zu zwei weitere Besuche durch einen Studientherapeuten umfasste, um die Maßnahmen zu überprüfen, Ratschläge zu geben und an den Hausarzt zu überweisen lokale Dienste, wenn dies als klinisch notwendig erachtet wird. Diese Besuche dauerten maximal 90 Minuten. Die Kontrollteilnehmer wurden von denselben Therapeuten untersucht, die auch die aktive Intervention durchführten.

Beide Studiengruppen wurden mithilfe des Leitfadens zur Entscheidungsunterstützung zum Sturzrisiko bewertet.70 Auf der Grundlage der Ergebnisse wurde eine Beratung angeboten, einschließlich weiterer klinischer und apparativer Beurteilungen sowie gegebenenfalls einer Medikamentenüberprüfung durch den Hausarzt des Teilnehmers. In beiden Studienarmen waren nicht studienbezogene Interventionen zulässig, darunter kognitive Stimulationstherapie, die Verwendung von Acetylcholin-Hemmern oder Memantin-Medikamenten sowie Überweisungen an Dienste für psychische Gesundheit, Medizin, Rehabilitation oder Sturzprävention.

Jeder Teilnehmer nahm 15 Monate lang teil. Nach sechs Monaten wurde eine kurze postalische Nachuntersuchung mit telefonischer Unterstützung durch einen Betreuer durchgeführt. Die Hauptnachuntersuchung wurde nach 12 Monaten abgeschlossen (in beiden Fällen innerhalb von vier Wochen), als zwei Forscher die teilnehmenden Dyaden zu Hause besuchten, um Ergebnisdaten zu sammeln; Teilnehmer und Betreuer wurden getrennt befragt (siehe Tabelle 1). Während des Covid-19-Lockdowns erfolgte diese Nachverfolgung aus der Ferne per Telefon oder Videoanruf.

Zeitpunkte der Datenerfassung

Stürze, PrAISED-Aktivitäten, die unabhängig durchgeführt wurden, die Inanspruchnahme von Dienstleistungen und Krankenhauseinweisungen wurden mithilfe monatlicher, selbst ausgefüllter Kalender zwischen den Monaten 0 und 15 ermittelt, wobei Forscher, die nicht an der Durchführung der Intervention beteiligt waren, bei Bedarf telefonische Hinweise und Unterstützung gaben. Zwei Ärzte urteilten auf der Grundlage von Angaben in Kalendern über verletzungsbedingte Stürze.

Nach sechs Monaten wurden Informationen zur Lebensqualität (EQ-5D-3L, DEMQOL-U) und zur Servicenutzung (kurzes Inventar der Kundendienstbelege) gesammelt.

Das primäre Ergebnis war die vom Betreuer (Informanten) bewertete Behinderung bei Aktivitäten des täglichen Lebens nach 12 Monaten, gemessen anhand der Skala zur Beurteilung der Behinderung bei Demenz. Sekundäre Ergebnisse nach 12 Monaten waren Ergebnisse auf der selbstberichteten Nottingham-Skala für erweiterte Aktivitäten des täglichen Lebens; Stürze, Sturzgeschwindigkeit und verletzende Stürze; Kognition (Montrealer kognitiver Bewertungsmaßstab, verbaler Sprachfluss, Apathie-Bewertungsskala und automatisierte Batterie des neuropsychologischen Cambridge-Tests); Lebensqualität (DEMQOL, EQ-5D); Aktivität (Longitudinal Aging Study of Amsterdam Physical Activity Questionnaire, Beschleunigungsmesser); Gebrechlichkeit (SHARE-Frailty-Instrument); Berg-Gleichgewichtsskala, funktionelle Mobilität (Einzel- und Doppelaufgabe mit Zeitvorgabe und Go-Test) und Handgriffstärke; Angst vor Stürzen (Short Falls Efficiency Scale – International); Stimmung (Skala für Krankenhausangst und Depression); und Belastung des Pflegepersonals (Cargiver Strain Index) und Lebensqualität des Pflegepersonals (siehe Tabelle 1).

Unerwünschte Ereignisse wurden als schwerwiegend (Tod, lebensbedrohliche Ereignisse, Krankenhauseinweisung, erhebliche Arbeitsunfähigkeit) oder möglicherweise im Zusammenhang mit der Intervention oder unabhängig durchgeführten PrAISED-Übungen eingestuft. Unerwünschte Ereignisse wurden von den Teilnehmern oder ihren Betreuern festgestellt, indem sie sie den Studien- oder Interventionsteams oder über die Monatskalender meldeten. Die Interventionsgruppe hatte mehr Kontakt zu Studientherapeuten und hatte daher mehr Gelegenheit, unerwünschte Ereignisse zu melden, was zu einer Verzerrung der Ermittlung (Information) führte. Um die Sicherheit der Intervention zu vergleichen, betrachteten wir Todesfälle, Krankenhauseinweisungen und Stürze als die wichtigsten unerwünschten Ereignisse. Um die Möglichkeit einer frühen Sturzgefahr im Zusammenhang mit erhöhter Aktivität zu untersuchen, haben wir Stürze in den ersten drei Monaten separat analysiert.

Gemäß den Richtlinien der britischen Regierung zur strikten sozialen Distanzierung und zum Bleiben zu Hause während der Covid-19-Pandemie wurden alle nicht unbedingt notwendigen persönlichen Kontakte am 17. März 2020 eingestellt. Zu diesem Zeitpunkt hatten 64 Teilnehmer die Studie abgeschlossen, 187 waren es noch aktiv teilgenommen, und 27 wurden rekrutiert, aber nicht mit der Therapie begonnen. Es wurde eine Reihe mildernder Maßnahmen ergriffen und die PrAISED-Therapeuten erhielten Anleitung (ergänzender Anhang 2). Eine Protokolländerung zur Anpassung der Studienabläufe wurde genehmigt, einschließlich der Durchführung der Intervention per Telefon oder Videoanruf.71 Da die Nachuntersuchungen aus der Ferne durchgeführt wurden, konnten wir Maßnahmen, die physischen Kontakt erforderten, nicht abschließen. Wir haben einige Ergebnismaße entfernt, um die Belastung für die Teilnehmer zu verringern (siehe Tabelle 1). Die endgültige Bewertung wurde den Teilnehmern innerhalb von sechs Wochen nach Ende ihres Programms vorgelegt. Für alle anderen verbleibenden Teilnehmer wurde ein zusätzlicher Datenerfassungspunkt für vorläufige Ergebnisse eingeführt, für den Fall, dass keine weitere Studienaktivität möglich war. Die Rekrutierung und die persönliche Therapie sowie die Datenerfassung wurden nach dem 1. September 2020 wieder aufgenommen, wenn die Teilnehmer dazu bereit waren, unter Verwendung persönlicher Schutzausrüstung und unter Ausschluss von Beurteilungen, die engen persönlichen Kontakt oder die gemeinsame Nutzung von Ausrüstung erforderten (einschließlich automatisierter kognitiver Batteriemessungen und Beschleunigungsmesser des neuropsychologischen Cambridge-Tests). Einige Fernbewertungen wurden nach dieser Zeit auf Wunsch der Teilnehmer fortgesetzt.

Eine erste Berechnung auf der Grundlage von Variablen aus der veröffentlichten Literatur ergab, dass eine Stichprobengröße von 368 Teilnehmern (184 in jeder Gruppe) mit einer Fluktuationsrate von 23 % über eine Fähigkeit von 80 % verfügte, Veränderungen im Behinderungsergebnis (Behinderungsbewertung für Demenzskala) zu erkennen eine Effektgröße von 0,5 (11 Punkte auf einer Basislinie von 70 (Standardabweichung 22) Punkten).1972 Ein minimaler klinisch wichtiger Unterschied wurde für die Skala zur Beurteilung der Behinderung bei Demenz nicht definiert, aber eine natürliche Verlaufsstudie zur Alzheimer-Krankheit deutete auf einen Verlust hin von etwa 1 Punkt pro Monat über einen Zeitraum von 12 Monaten.73 Im Anschluss an die Machbarkeitsstudie ergab eine Neuberechnung, dass eine Stichprobengröße von 248 ausreichend war. Angesichts der Unsicherheiten bei den Schätzungen wurde die ursprüngliche Stichprobengröße mit Zustimmung der Datenüberwachungs- und Lenkungsausschüsse beibehalten. Angesichts der Covid-19-Pandemie erwies sich dies jedoch als vorausschauend. Eine Neuberechnung der Stichprobengrößen im Juli 2020 vor dem Neustart der Studie unter Berücksichtigung einer Reihe möglicher Auswirkungen auf die Größe des Interventionseffekts, die Standardabweichung des primären Ergebnisses und die Abbruchraten ergab, dass die Stichprobengröße von 368 ausreichend aussagekräftig war, um die Forschungsfrage zu beantworten.

Die Randomisierung erfolgte nach der Basisbewertung und Einholung der Einwilligung. Ein sicheres, internetbasiertes System, das einen dynamischen, adaptiven Zuordnungsalgorithmus (Minimierungsalgorithmus) verwendet und über ein sicheres Webportal der North Wales Organization for Randomized Trials in Health Clinical Trials Unit der Universität Bangor zugänglich ist, wurde verwendet, um Einzelpersonen 1:1 zu randomisieren. geschichtet nach Standort, Anwesenheit eines Mitbewohners und Vorgeschichte früherer Stürze. Der adaptive Zuteilungsalgorithmus verwendete eine dynamische Methode zur Berechnung der Zuteilungswahrscheinlichkeiten – das heißt, die Wahrscheinlichkeit der Zuteilung zu jeder Gruppe war nicht festgelegt (z. B. 0,5), sondern wurde für jeden Teilnehmer auf der Grundlage der bereits zugeteilten Teilnehmer neu berechnet. Diese Methode schützt vor Subversion und stellt gleichzeitig sicher, dass der Versuch ein gutes Gleichgewicht zum Zuteilungsverhältnis von 1:1 beibehält, sowohl innerhalb jeder Schichtungsvariablen als auch über den gesamten Versuch hinweg.74 Ein von den Analyse- und Forschungsteams unabhängiger Statistiker pflegte das Randomisierungssystem. Die Zuweisung wurde per E-Mail an die Interventionsbereitstellungsteams gesendet, die die erste klinische Bewertung arrangierten.

Eine Verblindung von Teilnehmern und Therapeuten war aufgrund der Art der Intervention nicht möglich. Forscher, die Ergebnisdaten sammelten, waren nicht verblindet, da die Machbarkeitsstudie zeigte, dass die Teilnehmer den Forscher fast immer versehentlich entblindeten.22 Die Analyse wurde jedoch blind durchgeführt.

Für das primäre Ergebnis des Unterschieds in der Beurteilung der Behinderung für den Demenz-Score zwischen den Gruppen wurde eine Kovarianzanalyse unter Verwendung von Stratifizierungsvariablen (Standort, mitwohnender Betreuer und Sturzhistorie) und der Baseline-Bewertung der Behinderung für den Demenz-Score als Kovariaten durchgeführt. Für sekundäre Ergebnismaße wurden Kovarianzanalysen durchgeführt, wobei die Stratifizierung und die jeweiligen Basismaße als Kovariaten verwendet wurden. Alle Analysen wurden auf der Basis einer Intention-to-Treat durchgeführt, obwohl Daten nur für Personen verfügbar waren, die die Ergebnisbewertung abgeschlossen hatten. Für die Hauptanalyse wurde eine Mehrfachimputation unter Verwendung verketteter Gleichungen verwendet, wenn <40 % der Daten fehlten und die Daten nicht vollständig zufällig fehlten. Die Anzahl der Imputationen basierte auf dem Anteil fehlender Daten für das Ergebnis. Die Imputationsmodelle umfassten die Randomisierungsstratifizierungsvariablen, die Ausgangsmerkmale der Teilnehmer und die Ergebnisse zu Studienbeginn. Die Imputation erfolgte insgesamt und nicht getrennt nach randomisierten Gruppen. Die Ergebnisse für den unterstellten Datensatz wurden mithilfe der Rubin-Regel zusammengefasst. Die Effektgrößen wurden als Cohens d.75 standardisiert. Für alle Analysen wurden angepasste mittlere Unterschiede, Effektgrößenschätzungen, 95 %-Konfidenzintervalle und P-Werte angegeben.

Es wurden mehrere Sensitivitätsanalysen durchgeführt: einschließlich vollständiger Fälle; einschließlich derjenigen, die den Prozess vor der Covid-19-Pandemie abgeschlossen hatten; Verwendung der in den ersten Wochen der Pandemie gesammelten Zwischendaten; Korrektur der Überlebensverzerrung, indem den verstorbenen Teilnehmern eine Behinderungsbeurteilung für den Demenz-Score von Null zugewiesen wird; Ausschluss derjenigen, die die Intervention aufgrund der Pandemie vorzeitig abgebrochen haben; und unter Ausschluss von drei Teilnehmern, deren kognitive Bewertungsergebnisse in Montreal zu Studienbeginn über der Obergrenze lagen.

Stürze wurden anhand des Anteils der gestürzten Teilnehmer, des Inzidenzratenverhältnisses mithilfe einer negativen Binomialregression und der Zeit bis zum ersten Sturz mithilfe einer Cox-Proportional-Hazards-Regression analysiert. Wir gingen davon aus, dass die Auswirkungen der PrAISED-Intervention auf Stürze nicht unmittelbar eintreten würden, daher war unser vordefiniertes Wirksamkeitsergebnis die Sturzrate zwischen dem 4. und 15. Monat. Es wurden nur Teilnehmer mit einer vollständigen Reihe von Kalenderrückläufen einbezogen.

Der statistische Analyseplan ist verfügbar, einschließlich weiterer Einzelheiten zu den Imputationsmethoden.76

Wir haben eine Prozessbewertung gemäß den Richtlinien des Medical Research Council durchgeführt.77787980 Reichweite, Dosis, Genauigkeit und Anpassungen der Schulung und Interventionsdurchführung wurden untersucht (ergänzender Anhang 2). Wir zeichneten Einzelheiten zu jeder durchgeführten Sitzung, unabhängig durchgeführten Übung über monatliche Kalender und die Genauigkeit der Durchführung anhand der Analyse einer Stichprobe von 14 per Video aufgezeichneten Sitzungen auf, in denen Beweise für die 14 Kernprinzipien der PrAISED-Intervention gesucht wurden.52 Es wurden qualitative Interviews durchgeführt mit einer Stichprobe von Teilnehmern mit Demenz, Betreuern und Therapeuten, um zu untersuchen, wie die Intervention angenommen wurde und welche Hindernisse und Erleichterungen für die Teilnahme bestehen.

Ein unabhängiger Lenkungsausschuss und ein Datenüberwachungsausschuss überwachten den Versuch.81

Die Einbeziehung von Patienten und Öffentlichkeit wurde in jede Phase des Forschungszyklus integriert, mit dem Ziel, dass die Intervention relevant war und die Forschungsprozesse für Menschen mit leichter Demenz und ihre Betreuer akzeptabel waren. Einer unserer Co-Ermittler war ein Betreuer. Vertreter der Patienten- und Öffentlichkeitsbeteiligung waren Mitglieder der Programmmanagementgruppe und des Studienlenkungsausschusses. Sie arbeiteten mit dem Forschungsteam zusammen, um den Finanzierungsantrag und die Intervention zu entwickeln, gestalteten patientenorientierte Materialien mit, nahmen an Forschungsinterviews82 teil und halfen bei der Interpretation der Ergebnisse. Die Interventionslast wurde in einer Prozessevaluation qualitativ bewertet.80

Vom 8. Oktober 2018 bis zum 23. Juni 2022 wurden 1540 potenzielle Patiententeilnehmer untersucht, von denen 319 nicht teilnahmeberechtigt waren und 746 nicht teilnehmen wollten. Von den 475 gescreenten Personen wurden 110 nicht randomisiert: 61 waren nicht teilnahmeberechtigt, 18 zogen sich zurück und 31 gingen verloren (Abb. 1). Insgesamt wurden 365 Patienten und 365 Betreuer randomisiert (84 (23 %) in Bath, 79 (22 %) in Derby, 60 (16 %) in Lincoln, 23 (6 %) in Oxford und 119 (33 %) in Nottingham). Die Teilnehmer wurden aus Gedächtniskliniken (288 (79 %)), Hausarztregistern (40 (11 %)), postdiagnostischen Unterstützungsdiensten (15 (4 %)) und dem Join Dementia Research-Register (22 (6 %)) rekrutiert. . Drei Protokollabweichungen betrafen das Versäumnis, die Basiswerte der kognitiven Bewertung in Montreal an die Dauer der Ausbildung anzupassen.

Teilnehmerfluss durch das Studium

75 Teilnehmer (21 %) schlossen die 12-monatige Nachuntersuchung nicht ab: 52 (14 %) brachen die Teilnahme ab und 23 (6 %) gingen verloren. Die Anzahl der Abhebungen unterschied sich nicht zwischen den Gruppen (26 vs. 26, exakter Fisher-Test P = 0,9). Ein verblindetes Gremium bewertete die verfügbaren Details der Teilnehmer, die die Teilnahme abgebrochen hatten, um festzustellen, ob sie bedeutsame gesundheitsbezogene Ergebnisse hatten – das heißt, sie waren gestorben, wurden in ein Pflegeheim eingeliefert oder zogen sich aufgrund einer Verschlechterung ihres Gesundheitszustands zurück. Insgesamt waren 27 Entnahmen von Bedeutung, ohne Unterschied zwischen den Gruppen (14 vs. 13, P = 1,0).

Die Ausgangsmerkmale waren zwischen den Gruppen ähnlich, einschließlich der potenziellen Teilnehmer, die aus der Studie ausstiegen (Tabelle 2). Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 80 Jahre (Bereich 65–95), 210 (58 %) waren Männer, 358 (98 %) waren weißer Abstammung, 247 (68 %) waren verheiratet und 276 (76 %) lebten mit ihnen zusammen ein Betreuer. 113 (31 %) hatten einen Hochschul- oder Universitätsabschluss. 70 (19 %) hatten eine leichte kognitive Beeinträchtigung, 142 (39 %) hatten eine Alzheimer-Demenz, 71 (19 %) hatten eine vaskuläre Demenz, 59 (16 %) hatten eine gemischte Demenz und 21 (7 %) hatten eine andere oder unbekannte Demenz Bedingungen. Das Durchschnittsalter der Betreuer betrug 70 Jahre (Bereich 20–94), 236 (65 %) waren die Ehepartner des Patiententeilnehmers und 265 (73 %) waren weibliche Betreuer. 124 (34 %) der Betreuer hatten einen einschränkenden langfristigen Gesundheitszustand.

Basisvariablen nach Zuordnungsgruppe. Sofern nicht anders angegeben, handelt es sich bei den Werten um Zahlen (Prozentsätze).

Die Intervention verlief weitgehend wie beabsichtigt und die Teilnehmer engagierten sich trotz der durch die Covid-19-Pandemie verursachten Störungen gut. Die Teilnehmer der Interventionsgruppe nahmen im Median an 31 Therapiesitzungen teil (Interquartilbereich 22–40). Die durchschnittliche Dauer der Sitzungen betrug 71 Minuten (Standardabweichung (SD) 30; Bereich 5–220). Zwei Drittel der Sitzungen wurden persönlich abgehalten (1357 (68%)). Die Genauigkeit der Therapiedurchführung entsprach zu 70 % den PrAISED-Kernprinzipien, die anhand von Videoaufzeichnungen bewertet wurden. Insgesamt wurden 4040/4863 (83 %) der erwarteten Kalender zurückgegeben. Die Teilnehmer der Interventionsgruppe gaben an, durchschnittlich 482 Minuten PrAISED-Training pro Monat absolviert zu haben (SD 705; Bereich 0-5310; 121 Minuten/Woche). Von den Teilnehmern der Kontrollgruppe hatten 95 (54 %) eine Therapiesitzung, 48 (27 %) zwei Sitzungen, 29 (16 %) drei Sitzungen, 4 (2 %) vier Sitzungen und einer fünf Sitzungen.

Die primären Aktivitäten des täglichen Lebensergebnisses (Behinderungsbeurteilung bei Demenz) unterschieden sich nicht zwischen Interventions- und Kontrollgruppe: angepasste mittlere Differenz –1,3, 95 %-Konfidenzintervall –5,2 bis 2,6; Cohens d-Effektgröße –0,06, 95 %-Konfidenzintervall –0,26 bis 0,15, P = 0,51) oder auf den meisten sekundären Ergebnismessungen, einschließlich Gleichgewicht, funktioneller Mobilität, körperlicher Aktivität und Lebensqualität (Tabelle 3 und Tabelle 4). Obere 95 %-Konfidenzintervalle schlossen kleine bis mäßige positive Behandlungseffekte aus. Statistisch signifikante kleine Unterschiede begünstigten die Kontrollgruppe beim zeitgesteuerten Dual-Task-and-Go-Test (d=−0,48, −0,12 bis −0,83, P=0,01) und beim selbstberichteten DEMQOL (d=−0,26, −0,47 bis). −0,06, P = 0,01), jedoch keine DEMQOL-Proxy- oder Euroqol EQ-5D-Lebensqualitätsmaße.

Unbereinigte Ergebnisse zu Ergebnismaßen nach Randomisierungsgruppe

Analyse der Kovarianz und standardisierter Effektgrößenschätzungen für die Interventionsgruppe (mit unterstellter fehlender Daten)

Die Analysen kognitiver Messungen unter Verwendung der automatisierten Batterie des neuropsychologischen Cambridge-Tests waren unzureichend, deuteten jedoch auf statistisch signifikante Vorteile für die PrAISED-Intervention mit einer moderaten Effektgröße bei Multitasking-Tests hin (ein Test auf exekutive Funktionen, der die Fähigkeit der Teilnehmer bewertet, mit widersprüchlichen Informationen umzugehen). und räumliche Spanne (ein Test der visuell-räumlichen Arbeitsgedächtniskapazität; siehe ergänzender Anhang 4 und Tabellen A1 und A2).

Die Sensitivitätsanalysen, einschließlich vollständiger Fälle, zeigten keine Unterschiede in den Ergebnissen (vollständiger Bericht im ergänzenden Anhang 5). Die Bewertung der Behinderung für den Demenz-Score war höher, wenn die Nachuntersuchung von Angesicht zu Angesicht stattfand, verglichen mit Daten, die aus der Ferne gesammelt wurden (Mittelwert 72 vs. 63), aber dies war sowohl für die Interventions- als auch für die Kontrollgruppe gleich. Insgesamt meldeten 10 (4,4 %) der Teilnehmer eine bestätigte Covid-19-Infektion. Insgesamt hielten sich 185 (82 %) durchschnittlich 116 Tage lang an die soziale Distanzierung (Interquartilbereich 37–210) und 107 (47 %) berichteten, dass sie sich durchschnittlich 71 (22–139) Tage lang selbst isolierten. Die Ergebnisse unterschieden sich nicht zwischen denjenigen, die über eine Covid-19-Infektion berichteten, und denjenigen, die nicht über eine Covid-19-Infektion berichteten.

Von insgesamt 796 Stürzen ereigneten sich 375 in der Interventionsgruppe und 421 in der Kontrollgruppe. Mindestens einen Sturz erlebten 60 % der Teilnehmer in der Interventionsgruppe während der Studie, verglichen mit 57 % in der Kontrollgruppe (Odds Ratio 1,1, 95 %-Konfidenzintervall 0,71 bis 1,82, P = 0,6). 73 Stürze führten zu Verletzungen: 38 in der Interventionsgruppe und 35 in der Kontrollgruppe. Mindestens ein Sturz mit Verletzungsgefahr wurde von 15 % der Teilnehmer in der Interventionsgruppe und 16 % in der Kontrollgruppe gemeldet (Odds Ratio 0,91, 0,51 bis 1,62, P = 0,8).

Das betreffende Ergebnis zur Wirksamkeit von Stürzen fällt in den Monaten 4 bis 15. Für Teilnehmer, die alle Studienkalender für diese Monate abgeschlossen hatten (n=128), wurden 279 Stürze aufgezeichnet (79 Interventionsgruppe, 200 Kontrollgruppe). Mindestens einen Sturz erlitten 59 % der Teilnehmer in der Interventionsgruppe, verglichen mit 55 % der Teilnehmer in der Kontrollgruppe (Odds Ratio 1,17, 0,57 bis 2,40, P = 0,72). Die Inzidenzrate für Stürze betrug 1,49 pro Personenjahr in der Interventionsgruppe im Vergleich zu 2,47 pro Personenjahr in der Kontrollgruppe: Inzidenzratenverhältnis 0,78, 95 %-Konfidenzintervall 0,46 bis 1,31, P = 0,33, angepasst an Standort, mitwohnende Pflegekraft , und Geschichte der Stürze. Eine Überlebensanalyse ergab, dass die mittlere Zeit bis zum ersten Sturz 13 Monate in der Interventionsgruppe und 12 Monate in der Kontrollgruppe betrug (angepasstes Hazard-Rate-Verhältnis 0,85, 95 %-Konfidenzintervall 0,50 bis 1,43, P = 0,54).

Es wurden einhundertsiebenundsechzig unerwünschte Ereignisse aufgezeichnet (59 in der Kontrollgruppe, 108 in der Interventionsgruppe), an denen 68 Teilnehmer beteiligt waren: 27 (15 %) in der Kontrollgruppe und 61 (33 %) in der Interventionsgruppe. Es traten 91 schwerwiegende unerwünschte Ereignisse auf (29 in der Kontrollgruppe, 62 in der Interventionsgruppe), an denen 60 Teilnehmer beteiligt waren: 22 (12 %) in der Kontrollgruppe und 38 (21 %) in der Interventionsgruppe. Keines der unerwünschten Ereignisse stand im Zusammenhang mit der Behandlung. Elf Todesfälle traten auf: vier (2,2 %) in der Kontrollgruppe und sieben (3,8 %) in der Interventionsgruppe (Odds Ratio 2,25, 0,70 bis 8,72, P = 0,26). Sieben neue Unterbringungen in Pflegeheimen fanden statt: zwei (1,1 %) aus der Kontrollgruppe und fünf (2,7 %) aus der Interventionsgruppe (Odds Ratio 2,42, 0,49 bis 18,97, P = 0,45). Fünfundsiebzig Patienten wurden ins Krankenhaus eingeliefert (27 in der Kontrollgruppe, 48 in der Interventionsgruppe), darunter 53 Teilnehmer: 22 (12 %) in der Kontrollgruppe und 31 (17 %) in der Interventionsgruppe (Odds Ratio 1,48, 0,82 bis 2,70, P=0,24).

Bei Teilnehmern, die in den ersten drei Monaten Kalender ausgefüllt hatten, wurden 228 Stürze registriert (132 in der Kontrollgruppe, 96 in der Interventionsgruppe). Mindestens einen Sturz erlebten 32 % der Teilnehmer in der Interventionsgruppe, verglichen mit 31 % der Teilnehmer in der Kontrollgruppe (Odds Ratio 1,07, 0,64 bis 1,79, P = 0,90).

Bei Menschen mit leichter Demenz oder leichter kognitiver Beeinträchtigung verbesserte die PrAISED-Intervention die Aktivitäten des täglichen Lebens, die körperliche Aktivität, die Lebensqualität oder andere Gesundheitszustandsergebnisse, einschließlich Gleichgewicht und funktionelle Mobilität, im Zeitraum von 12 Monaten nach der Randomisierung nicht. Möglicherweise kam es bei ungenügenden Analysen zu einer geringfügigen Verringerung der Sturzrate (Reduktion des relativen Risikos um 22 %, statistisch unsicher) und zu einer Verbesserung in einigen spezifischen kognitiven Bereichen, diese führten jedoch nicht zu funktionellen Verbesserungen. Die Durchführung der Intervention wurde durch Einschränkungen aufgrund der Covid-19-Pandemie unterbrochen.

Es handelte sich um eine hochwertige multizentrische, randomisierte, kontrollierte Studie. Bei der Entwicklung und Bewertung der Intervention folgten wir den Leitlinien des Medical Research Council.83 Vor Beginn der Studie stellten wir die Durchführbarkeit und Akzeptanz der Interventionsdurchführung und der Testprozesse fest.22 Eine Prozessevaluierung stellte eine angemessene Einhaltung und Treue der Interventionsdurchführung durch die Teilnehmer fest. Unsere Fluktuations- und fehlenden Datenraten waren gut. In qualitativen Interviews, die im Rahmen der Prozessevaluation durchgeführt wurden, wurde die Testintervention von Teilnehmern, Betreuern und Anbieterpersonal überwiegend gut angenommen.80

Die Intervention wurde über mehrere Jahre hinweg systematisch konzipiert und verfeinert, auch während der Machbarkeitsstudie.212254 Sie sollte praktisch und für die Teilnehmer relevant sein. Die Intervention umfasste überwiegend Widerstandsübungen (Kraft und Gleichgewicht) in einer häuslichen Umgebung, die mit alltäglichen Aktivitäten verknüpft waren, explizit auf das Risiko von Stürzen und anderen Sicherheitsbedenken eingingen und die Mobilität im Freien förderten. Die Intervention war individualisiert (maßgeschneidert, personalisiert). Bewegung war kein Standardrezept, sondern wurde als ergänzende Aktivität angesehen, die die Teilnehmer brauchten oder machen wollten. Besonderes Augenmerk wurde auf die Motivation, die Lernbedürfnisse von Menschen mit Demenz und kontextuelle Faktoren gelegt, insbesondere auf die Einbeziehung von Familienangehörigen oder anderen Betreuern. Die Intervention wurde von ausgebildeten und erfahrenen Physiotherapeuten und Ergotherapeuten durchgeführt, die Beurteilungen und Pläne vornahmen und geschulte Rehabilitationshelfer beaufsichtigten.

Die Intervention war ungefähr so ​​intensiv, wie ein öffentlicher Gesundheitsdienst glaubwürdig durchführen konnte. Der Geldgeber, das National Institute for Health and Care Research im Namen des britischen NHS, hatte Bedenken, dass die Intervention undurchführbar sei und forderte die Einbeziehung einer kürzeren und kostengünstigeren Intervention in die Machbarkeitsstudie. Die Machbarkeitsstudie zeigte jedoch die Notwendigkeit einer längeren Betreuung.22 In unserem Hauptversuch legten wir Wert darauf, die Betreuung auf die individuellen Bedürfnisse zuzuschneiden. Obwohl ein Median von 31 Therapiesitzungen über ein Jahr möglicherweise nicht intensiv genug war, um die Ergebnisse zu ändern (verglichen mit beispielsweise 104 Sitzungen im finnischen Alzheimer-Übungsversuch (FINALEX)19), handelte es sich wahrscheinlich um die maximal plausible Dosis in Bezug auf NHS-Dienste und Lieferkosten. Wir führten eine Drosselung der Intervention durch, indem wir in den ersten drei Monaten zweimal pro Woche Besuche machten und in den letzten drei Monaten auf monatliche Besuche reduzierten, um die selbstständige Durchführung von Übungen zu fördern. In diesem Fall hätte dies ohne direkte Aufsicht zu einer geringeren Adhärenz führen können.

Der Patientenpopulation mangelte es an Diversität, da es sich um unverhältnismäßig gut ausgebildete weiße Männer handelte. An der Studie nahmen Personen teil, die bereit waren, an der Forschung teilzunehmen und längere Zeit Sport zu treiben, die möglicherweise bereits einen gesunden Lebensstil hatten und daher am wenigsten wahrscheinlich davon profitierten. Es ist unwahrscheinlich, dass die Motivation zur Teilnahme an Studien unabhängig von der Motivation zur sportlichen Betätigung ist.

Der Prozess wurde durch die Covid-19-Pandemie und den damit verbundenen Lockdown und die soziale Distanzierung unterbrochen. Die klinischen Bereitstellungsteams gingen schnell zur Ferndurchführung der Intervention über und zeigten dabei große Flexibilität und Innovation7184, aber diese Art der Bereitstellung funktionierte bei vielen Teilnehmern nicht, etwa bei denen mit Sinnesbehinderungen, denen, denen es an IT-Hardware mangelte Internetverbindungen und diejenigen, die keine Betreuungsperson haben, die bei Telefongesprächen oder Videokonferenzen hilft. In dieser Situation war es unmöglich, die Übungen sicher durchzuführen, und der Zugang zu Gemeinschaftseinrichtungen wurde eingeschränkt oder ganz eingestellt. Einige Folgeinterviews wurden aus der Ferne durchgeführt, was sich möglicherweise auf die Datenqualität ausgewirkt hat. Die Fernverfolgung verhinderte, dass wir einige sekundäre Ergebnismaße erfassen konnten. Eine Subgruppenanalyse der Teilnehmer, die vor der Covid-19-Pandemie nachbeobachtet wurden, ergab jedoch keine abweichenden Ergebnisse. Ebenso könnte man argumentieren, dass die Pandemie für alle älteren Menschen eine Herausforderung darstellte und unser Eingreifen dies hätte abmildern und übertriebene Vorteile zeigen können.8586

Eine Verblindung der Teilnehmer, wie sie bei Rehabilitationsstudien üblich ist, war nicht möglich, obwohl in beiden Gruppen eine aktive Intervention stattfand. In der Machbarkeitsstudie haben wir versucht, die Forscher, die Ergebnisdaten sammelten, zu verblinden, aber dies erwies sich als nicht durchführbar. Die Erwartungen der Teilnehmer an das Ergebnis der Intervention oder der üblichen Pflege wurden nicht gemessen, sondern in qualitativen Interviews untersucht.80 Soziale Erwünschtheit oder Erwartungsverzerrungen können dazu führen, dass Interventionsteilnehmer ihre Funktionsweise überbewerten und Kontrollteilnehmer ihre Funktionsweise unterbewerten, wodurch der gemessene Behandlungseffekt überbewertet wird. Es ist unwahrscheinlich, dass dieses Risiko einer Verzerrung unsere Schlussfolgerung, dass die Intervention keine oder nur vernachlässigbare Auswirkungen hat, ändern wird. Darüber hinaus ist die Beurteilung der Behinderung bei Demenz standardisiert, Forscher wurden in der Durchführung der Intervention geschult und es wurden Leitlinien für die Interpretation herausgegeben. Wir hatten vor, die körperlichen Aktivitäten der Teilnehmer in ihrer Freizeit mithilfe von Beschleunigungsmessern objektiv zu messen, mussten dies jedoch aufgrund der Pandemie aufgeben.87 Wir hatten weder eine direkte Messung der Unabhängigkeit der Teilnehmer noch der Zufriedenheit der Teilnehmer oder Betreuer mit dem Programm.

Zahlreiche Übersichtsartikel zu nichtmedikamentösen Interventionen bei Demenz wurden veröffentlicht. Es gibt keine schlüssigen Belege dafür, dass Bewegung und körperliche Aktivität die Aktivitäten des täglichen Lebens von Menschen mit Demenz verbessern können. Ein Cochrane-Review ergab keine Evidenz von hoher Qualität.16 Eine weitere Überprüfung kam zu dem Schluss, dass Bewegung und körperliche Aktivität Behinderungen und Stürze verringerten, die Qualität der Evidenz jedoch gering war.88 Eine aktuelle Metaanalyse ergab keine Auswirkung von Bewegung auf Aktivitäten des täglichen Lebens.89 In zwei Übersichtsarbeiten wurde eine Reihe von Interventionen zur Aufrechterhaltung der funktionellen Aktivität bei Demenz untersucht. Beide identifizierten Heterogenität zwischen den Studien, gemischte Wirksamkeitsnachweise, allgemein niedrige Qualität der Beweise, aber einen größeren Effekt, wenn die Interventionen auf die Interessen und Fähigkeiten der Teilnehmer zugeschnitten und von registrierten Therapeuten durchgeführt wurden.9091 Die Beweise für die Verhinderung von kognitiven Einbrüchen durch moderates bis hochintensives Training sind vorhanden intakte ältere Menschen ist stark.92

Es wurden einige ausreichend leistungsstarke und qualitativ hochwertige Einzelversuche durchgeführt. Eine Studie mit längerem (12 Monate) und intensivem (eine Stunde zweimal pro Woche) unter Aufsicht eines Physiotherapeuten durchgeführten Heimtrainings für Menschen mit Alzheimer-Krankheit ergab eine erhebliche Verringerung der Rate des Verlusts von Aktivitäten des täglichen Lebens und eine Halbierung der Sturzrate.19 Zwei Studien zu Trainingsinterventionen für Menschen mit Sarkopenie und Gebrechlichkeit, die nicht kognitiv beeinträchtigt waren, zeigten kleine, aber signifikante Verbesserungen bei der Inzidenz von Mobilitätseinschränkungen (20 % Risikoreduktion) und Gebrechlichkeitsmarkern mit Programmen mittlerer Intensität.939495 Zwei Studien, die mittlere bis hohe Intensität untersuchten Beaufsichtigtes Gruppentraining über vier Monate bei Menschen mit leichter bis mittelschwerer Demenz zeigte nach sechs Monaten keine Verbesserung der Aktivitäten des täglichen Lebens.9697 Funktionell orientierte Ergotherapie verbesserte Fähigkeiten und Aktivität,60 diese Ergebnisse wurden jedoch in zwei nachfolgenden Studien nicht wiederholt.9899 Die Ergebnisse Ergebnisse der „Journeying Through Dementia“-Studie zu einer maßgeschneiderten ergotherapeutischen Intervention mittlerer Intensität waren negativ.100 Eine Studie zur kognitiven Rehabilitation bei leichter bis mittelschwerer Demenz mit Schwerpunkt auf funktioneller Aktivität zeigte, dass in der Interventionsgruppe im Vergleich zu einer Kontrollgruppe mehr Ziele erreicht wurden Gruppe, es gab jedoch keine Auswirkungen auf Gesundheitszustandsmessungen wie Aktivitäten des täglichen Lebens.101

Demenz ist eine fortschreitende Erkrankung, für die es keine Heilung gibt. In den letzten Jahren hat das Interesse an der Prävention von Demenz zugenommen.14 Weltweite Trends bei der Inzidenz lassen darauf schließen, dass das Demenzrisiko nicht unveränderlich ist,6 aber es fehlen gute Beweise für die Wirksamkeit von Interventionen zur Reduzierung des Demenzrisikos. Schutzfaktoren wie körperliche Aktivität dürften eher über Jahrzehnte als über Monate wirken. Sekundärprävention (des Fortschreitens nach der Diagnose einer Demenz) durch Lebensstilinterventionen scheint wirkungslos zu sein. Eine Verringerung der Sturzrate bleibt möglich und kann wertvoll sein, hatte jedoch keine Auswirkungen auf die Erhaltung der Aktivitäten des täglichen Lebens oder der Lebensqualität. Die Punktschätzung der Sturzrisikoreduzierung in unserer Studie stimmte mit Schätzungen aus Metaanalysen überein.92

Wir fanden Verbesserungen in einigen Aspekten der kognitiven Funktion, diese waren jedoch gering und die Analysen waren unzureichend aussagekräftig. Etwaige Vorteile trugen nicht zu einer besseren Funktionsfähigkeit bei. Kognitive Stimulation wurde in unserer Intervention nicht verwendet, abgesehen vom Dual-Task-Training, das als Training der geteilten Aufmerksamkeit angesehen werden kann. Der ergotherapeutische Ansatz war eine Form der kognitiven Rehabilitation.

Die aktuelle Gesundheitspolitik legt Wert darauf, nach einer Demenzdiagnose gut zu leben, und zwar durch eine Kombination aus Gesundheitsversorgung, psychosozialen und gesellschaftlichen Veränderungen und der Anpassung von Diensten an die besonderen Bedürfnisse von Menschen mit Demenz.10 Wir und andere haben gezeigt, dass der Erhalt der Fähigkeiten wahrscheinlich nicht möglich ist möglich. Dies bedeutet nicht, dass die Intervention möglicherweise keinen Nutzen im psychosozialen Bereich hat, einschließlich der Stärkung der Persönlichkeit, der Inklusion, des Berufs, der Beziehungen oder der Unterstützung der Pflegekräfte. Aspekte wie soziales Engagement, Sorge, Hoffnung, Zielerreichung, Informationsvermittlung (zu einer Reihe von Demenzthemen) und der Aufbau therapeutischer Beziehungen scheinen sehr geschätzt worden zu sein.80 In der Palliativpflege und der psychischen Gesundheit werden therapeutische Beziehungen großgeschrieben ihr eigenes Recht; In unserer Studie könnte die Übung ein Mittel zum Zweck gewesen sein.

Das Fehlen eines messbaren Gesundheitsgewinns macht es schwierig, für eine routinemäßige Bereitstellung dieser Intervention zu argumentieren. Unsere Beobachtungen könnten jedoch in die Entwicklung zukünftiger Unterstützungsmodelle einfließen. Es besteht eine weitverbreitete Auffassung, dass es eine Versorgungslücke für Menschen nach einer Demenzdiagnose und ihre Betreuer gibt. Der Gesundheitshintergrund sowie das Wissen und die Expertise der Therapeuten scheinen für die Bereitstellung einer ganzheitlichen und unterstützenden Intervention relevant gewesen zu sein. Was dies in Bezug auf Messung und Bewertung bedeutet, muss noch definiert werden, aber unserem aktuellen Paradigma fehlt möglicherweise etwas. Andere haben auf die Ungeeignetheit verfügbarer Ergebnismessungen und die Einschränkungen randomisierter kontrollierter Studien bei der Bewertung von Interventionen in dieser Population hingewiesen.99100 Eine soziale Return-on-Investment-Analyse unserer Machbarkeitsstudie, einer gesundheitsökonomischen Methodik, die versucht, a zu identifizieren, zu quantifizieren und zu monetarisieren Das breite Spektrum an gesundheitlichen, persönlichen und sozialen Vorteilen aus politischer Sicht war äußerst positiv.102

Einige spezifische Aspekte unserer Studie können negative Ergebnisse erklären. Die Skala zur Beurteilung der Behinderung bei Demenz wird als am besten geeignetes Ergebnis für Aktivitäten des täglichen Lebens für Demenzstudien empfohlen, kann jedoch schwierig auszufüllen sein. Die Skala unterscheidet zwischen der Initiierung und Durchführung von Aktivitäten sowie der Privilegierung von Aktivitäten, die ohne Aufforderung durchgeführt werden. Obwohl diese Bevorzugung nicht unterstützter Aktivitäten auf normativer Grundlage angemessen ist, stellt sie möglicherweise nicht ausreichend die unterstützte Leistung statt der Unabhängigkeit sicher. Wir haben Schulungen für Dual-Tasking-Aktivitäten durchgeführt, da eine Beeinträchtigung dieser Aktivitäten einen Risikofaktor für Stürze darstellt, sie trainierbar sind und verbesserte Fähigkeiten zwischen Aktivitäten übertragen werden können.565758 Unser Hauptindikator für die Fähigkeiten im Dual-Tasking war der Dual-Task-Timed-Up-and-Go-Test , deren Ergebnisse sich in der Interventionsgruppe verschlechterten. Der Test bestand darin, aufzustehen, 3 m zu gehen, sich umzudrehen und sich wieder hinzusetzen und dabei rückwärts zu zählen. Die Anweisungen waren kognitiv anspruchsvoll. Forscher berichteten, dass Teilnehmer, die eine aktive Therapie erhalten hatten, die Aufgabe manchmal missverstanden, etwa beim Versuch, rückwärts zu gehen, und den Test möglicherweise mit therapeutischen Aufgaben verwechselt haben, die sie während der Intervention geübt hatten. In ähnlicher Weise fragt die DEMQOL-Lebensqualitätsskala, ob sich die Teilnehmer über Dinge im Zusammenhang mit ihrer Demenz Sorgen machen. Das Therapieprogramm hat möglicherweise das Bewusstsein der Teilnehmer für ihre Unfähigkeiten geschärft. Allerdings war die wahrscheinlichste Erklärung für den Unterschied in den DEMQOL-Werten Zufall. Der Unterschied war gering und wurde von den anderen Maßstäben der Lebensqualität nicht gestützt, von denen sich einige in die entgegengesetzte Richtung veränderten. Wir beobachteten einen kleinen, aber konsistenten Überschuss an Schäden im Zusammenhang mit der Intervention (Todesfälle, Unterbringung in Pflegeheimen, Krankenhauseinweisungen, unerwünschte Ereignisse). Die Interpretation unerwünschter Ereignisse war aufgrund der Informationsverzerrung schwierig, da die Interventionsgruppe viel mehr Möglichkeiten hatte, sie zu melden. Alle unerwünschten Ereignisse wurden untersucht und keines schien mit der Intervention in Zusammenhang zu stehen. Wir konnten weder ein Muster noch einen Grund für diesen Unterschied feststellen und gehen davon aus, dass er höchstwahrscheinlich auch auf Zufall zurückzuführen ist.

Wir können spekulieren, ob Teilnehmer der Kontrollgruppe, die eine Demenzdiagnose erhalten und ausreichend in der Lage sind, sich freiwillig für eine Forschungsstudie zur Verfügung zu stellen, sich erfolgreich anpassen, indem sie auf ihre vorhandenen Ressourcen zurückgreifen und ein Gleichgewicht finden, das für sie in Bezug auf Aktivität und Wohlbefinden funktioniert. Das Ziel des Versuchs bestand darin, eine Intervention einzuführen, die etwas anderes bewirkte. Eine häufige Einbeziehung medizinischer Fachkräfte könnte jedoch die normale Anpassung stören, die Aufmerksamkeit eher auf schlechte Gesundheit als auf Wohlbefinden lenken, Menschen dazu ermutigen, größere Risiken einzugehen, als sie normalerweise getan hätten, und zu einer stärkeren Einbeziehung von Gesundheitsdiensten führen. Die Intervention, die die Kontrollgruppe erhielt, war umfangreicher, als Menschen mit Demenz in der Routinepraxis durchgeführt werden würde, war jedoch geringer als nachweislich zur Reduzierung des Sturzrisikos oder zur Verbesserung der Führungsfunktion und umfasste wesentlich weniger professionellen Kontakt als die Interventionsgruppe. Der Grundgedanke bestand darin, die Bindung in der Kontrollgruppe zu verbessern, indem der in einigen Studien berichtete ärgerliche Rückzug vermieden wurde. Die Kalenderdaten zeigten, dass die Interventionsgruppe wesentlich mehr Sport trieb als die Kontrollgruppe. Darüber hinaus erwies sich in unserer dreiarmigen Machbarkeitsstudie eine Intervention mit 13 Besuchen über einen Zeitraum von drei Monaten als unzureichend, um den Teilnehmern die Aufrechterhaltung ihrer Aktivität und ihres Engagements zu ermöglichen. Daher ist es unwahrscheinlich, dass dies in den wenigen Sitzungen der Kontrollgruppe in dieser Studie der Fall sein würde.22

Wir ergänzen die sich häufenden Beweise dafür, dass Interventionen zur Verzögerung des kognitiven oder funktionellen Rückgangs bei früher Demenz oder leichter kognitiver Beeinträchtigung unwirksam sind. Bisher haben medikamentöse Therapien, kognitive Stimulation, Bewegung und Rehabilitationstherapien bestenfalls einen geringen Einfluss auf funktionelle Aktivitäten und Lebensqualität und scheinen den Krankheitsverlauf nicht zu verändern. Aktuelle Daten zu Lecanemab, dem monoklonalen Antikörpermedikament zur Behandlung der Alzheimer-Krankheit, ergaben geringe Vorteile bei Aktivitäten des täglichen Lebens (2 Punkte auf einer 90-Punkte-Skala über 18 Monate).104

Wir müssen noch einmal darüber nachdenken, wie wir Menschen mit Demenz dabei unterstützen, ein gutes Leben zu führen. Möglicherweise ist ein unterstützenderer Pflegeansatz erforderlich. Gesundheitsinterventionen sollten sich auf die Lösung praktischer Probleme und Krisen konzentrieren. Der Schwerpunkt sollte darauf liegen, Menschen mit Demenz dabei zu helfen, trotz ihrer Einschränkungen gut zu leben. Minimierung der Interventionslast; Persönlichkeit, Inklusion und Beruf bewahren; Bereitstellung psychologischer und emotionaler Unterstützung; und unterstützen Familienangehörige und andere Betreuer. Die Wiederherstellung der Unabhängigkeit bei Aktivitäten kann unrealistisch sein; Eine angepasste oder unterstützte Funktionsweise (kompensatorische Ansätze) kann besser erreichbar sein.103 Beispielsweise kann Einzelpersonen beim Kochen oder Einkaufen unterstützt werden, damit sie aktiv und einbezogen bleiben, anstatt anzustreben, dass sie diese Aufgaben alleine erledigen können. Es sind Ergebnismessungen erforderlich, die diese widerspiegeln. Der Wert therapeutischer Beziehungen wird möglicherweise unterschätzt und geht möglicherweise über das hinaus, was man von Freundschaft, Beratung oder sozialer Verschreibung erwarten kann. Bewegung und körperliche Aktivitäten sollten zum Spaß, zur Beschäftigung und zur Integration sowie zur Verbesserung der Beziehungen gefördert werden.

Demenz geht mit einem fortschreitenden Verlust der Funktionsfähigkeit, einschließlich Aktivitäten des täglichen Lebens und der Mobilität, sowie einem hohen Sturzrisiko einher

Trainingsprogramme und Rehabilitationstherapien können die Leistungsfähigkeit verbessern oder den Rückgang verlangsamen, doch die Erkenntnisse aus Studien und systematischen Überprüfungen sind nicht eindeutig

Ein intensives Demenz-spezifisches Trainings- und Rehabilitationsprogramm für funktionelle Aktivitäten wurde von Teilnehmern und Therapeuten gut angenommen

Die Intervention hatte keine Auswirkungen auf Aktivitäten des täglichen Lebens, körperliche Aktivität, Lebensqualität, Stürze, Kognition oder andere Ergebnisse des Gesundheitszustands

Es ist unwahrscheinlich, dass sich der Leistungsverlust bei Demenz durch Bewegung oder eine funktionsorientierte Rehabilitationstherapie ändert

Diese Studie wurde vom Bradford-Leeds Research Ethics Committee (REC Nr. 18/YH/0059, Projektkennung „Integrated Research Application System“ 236099) und den Forschungsabteilungen jeder Organisation genehmigt.

Eine Datenfreigabe für zusätzliche Analysen ist möglicherweise durch Kontaktaufnahme mit dem entsprechenden Autor möglich.

Lenkungsausschuss des Programms: S. Iliffe (Vorsitzender), L. Allan, G. Mountain, J. Whitney, R. Ogollah (Statistiker), M. Lewis (Statistiker), P. Riley (Patienten- und Öffentlichkeitsbeteiligung), P. Foster (Patienten- und Öffentlichkeitsbeteiligung).

Datenüberwachungsausschuss: J Treml (Vorsitzender), D Howell (Statistiker), A Bishop und E Mioshi.

Mitwirkende: RH, TM, SG, VvdW, PL, HS, KP, VHM, KV, RdN, MG, ZH, RTE, JG, KP und MO haben die Studie konzipiert und gestaltet und Fördermittel erhalten. VB, PL, TB, LH, AC, RT, JH, CDL, HS, LB, AL, MG, MD, TM und RH waren für die Interventionsentwicklung, Schulung und Unterstützung bei der Durchführung verantwortlich. CDL, VB, VvdW, JH, FK, SG und RH durchsuchten die Literatur. RB, CB, JL, AL, ST, KJ, CD, CDL, AHS und TW führten die Rekrutierung und Datenerfassung durch. ZH, AB und RH waren für das statistische Design und die Analyse verantwortlich. CDL, VvdW, KP, MG, MD, VB, LH und RH führten die Prozessbewertung durch. RTE, VE und NH übernahmen das gesundheitsökonomische Design und die Bewertung. SG, VvdW, ROB, EA, MG, MD, KK, RV, TM und RH waren für das Studienmanagement verantwortlich. RH, CDL, VvdW, SG, FK, PL, JG, KP, VB, LH, AC, EA, RdN, TW, HS, MO, MG und MD interpretierten die Studie. RH, SG, FK und CDL haben das Manuskript verfasst. Alle Autoren stimmten der Abschlussarbeit zu. RH ist der Bürge. Der korrespondierende Autor bestätigt, dass alle aufgeführten Autoren die Autorenkriterien erfüllen und dass keine anderen, die diese Kriterien erfüllen, ausgelassen wurden.

Finanzierung: Diese Studie wurde durch Programmzuschüsse des National Institute for Health and Care Research (NIHR) für angewandte Gesundheitsforschung finanziert (Preis Nr. RP-PG-0614-20007). Die geäußerten Ansichten sind die der Autoren und nicht unbedingt die des NIHR oder des Ministeriums für Gesundheit und Soziales. Der ursprüngliche Vorschlag wurde mehreren Peer-Review- und Beratungsrunden durch das Finanzierungsgremium unterzogen, unter anderem in Bezug auf Design und Ergebnismessungen. Die Durchführung der Studie wurde vom Geldgeber überwacht, einschließlich der durch die Covid-19-Pandemie erforderlichen Änderungen, die Studie wurde jedoch unabhängig vom Geldgeber durchgeführt, analysiert und berichtet. Alle Autoren hatten Zugriff auf Daten und statistische Berichte.

Konkurrierende Interessen: Alle Autoren haben das einheitliche Offenlegungsformular des ICMJE unter www.icmje.org/disclosure-of-interest/ ausgefüllt und erklären: Unterstützung durch das National Institute for Health and Care Research für die eingereichte Arbeit; keine finanziellen Beziehungen zu Organisationen, die in den letzten drei Jahren ein Interesse an der eingereichten Arbeit haben könnten; keine anderen Beziehungen oder Aktivitäten, die den Anschein erwecken könnten, die eingereichte Arbeit beeinflusst zu haben.

Der Hauptautor versichert, dass das Manuskript eine ehrliche, genaue und transparente Darstellung der Studie ist, über die berichtet wird; dass keine wichtigen Aspekte der Studie ausgelassen wurden; und dass etwaige Abweichungen von der ursprünglich geplanten Studie erläutert wurden.

Verbreitung an Teilnehmer und verwandte Patienten- und öffentliche Gemeinschaften: Den Teilnehmern wurde ein Newsletter mit einer Zusammenfassung der Ergebnisse zugesandt.

Provenienz und Peer-Review: Nicht in Auftrag gegeben; extern begutachtet.

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